La mayoría de la gente sabe que tiene un deducible. Pero pocos saben exactamente qué es, cómo interactúa con el resto de su plan de salud y por qué el mes del año en el que programan el tratamiento puede cambiar significativamente lo que pagan por su atención médica. Este artículo explica todo ello de forma sencilla y lo vincula a una decisión que la mayoría de las personas se enfrentan en algún momento del otoño: decidir si seguir adelante con un tratamiento que habían pospuesto o esperar hasta el nuevo año.
Si usted está gestionando una enfermedad crónica, considerando una intervención quirúrgica o tratando de programar un tratamiento electivo teniendo en cuenta sus finanzas, entender cómo funciona realmente su plan durante los últimos meses del año puede ahorrarle dinero real. Las reglas no son complicadas una vez que se explican claramente.
¿Qué es realmente la deducción?
El abono propio es la cantidad de dinero que tiene que pagar por los servicios de salud cubiertos en un año de plan antes de que la cobertura de la póliza comience a pagarse. Hasta que llegue a ese monto, usted paga el costo total negociado de la mayoría de los servicios con cargo propio. Una vez que lo supere, la cobertura de la póliza comienza a cubrir su parte de los servicios cubiertos para el resto del año, y usted solo paga su cuota adicional o copago.
Un ejemplo común. Si su franquicia es de $2.500 y ha gastado $2.500 en atención médica cubierta este año, ha cumplido con su franquicia. A partir de ese momento y hasta el 31 de diciembre, su seguro pagará su parte de cualquier tratamiento adicional cubierto, y usted solo pagará la parte que su plan le asigne como responsabilidad suya, normalmente del 10 al 30 por ciento.
El 1 de enero, ese número se restablece a cero. No importa si gastaste $500 o $15.000 en cuidados de salud el año pasado. Tu nuevo año de plan comienza de cero, y los primeros $2.500 del nuevo año se te cobran nuevamente de tu bolsillo antes de que la cobertura de seguro comience a pagarse.
Nada se transfiere. Esta es la cosa más importante que hay que entender sobre cómo funcionan los deducibles. Los progresos realizados en un año de plan para alcanzar el deducible no se cuentan para el siguiente.
El segundo número que importa: su máximo de gastos propios
La mayoría de los planes también tienen un límite máximo de gastos personales, que es la cantidad total que puede gastar en un año de cobertura antes de que su seguro pague el 100% de los servicios cubiertos durante el resto de ese año. Este límite se aplica aparte del límite de su propio seguro, aunque incluye el monto que usted pagó para cubrirlo.
Si su límite máximo de gastos personales es de $8.000 y ya ha gastado $8.000 en atención médica cubierta, su seguro cubre el costo total de cualquier tratamiento adicional cubierto hasta el 31 de diciembre. Luego, ese número se restablece nuevamente el 1 de enero.
Para los pacientes que padecen múltiples condiciones, que reciben tratamiento continuo o que tienen un procedimiento planeado a finales del año, el máximo de gastos propios es más importante de lo que la mayoría de las personas se dan cuenta. Una vez que se llega al límite, los costos adicionales de tratamiento cubiertos no le suponen más gastos hasta que llegue el próximo mes.
Por qué el final del año de planificación cambia las matemáticas
Los mecanismos mencionados anteriormente crean un patrón específico. Si ya ha alcanzado el monto de su prima de seguro médica este año, el tratamiento que programe entre ahora y el 31 de diciembre le costará menos dinero de lo que le costaría el mismo tratamiento en enero o febrero del año siguiente, cuando el monto de la prima se restablezca y usted vuelva a pagar el costo completo hasta que lo cumpla.
Esto no es un enfoque de marketing. Es la forma en que el sistema de seguros está diseñado para funcionar. Para una amplia gama de procedimientos, tanto electivos como aquellos que requieren una intervención médica, los pacientes que ya han cumplido con su cuota deducible pagan una suma significativamente menor si completan el tratamiento antes de que finalice el año de cobertura del plan.
Dos grupos específicos sienten esto más que nadie.
En primer lugar, los pacientes que hayan realizado gastos médicos significativos anteriormente durante el año, ya sea por hospitalización, un procedimiento importante, tratamiento continuo o atención de un familiar que haya sido facturada con un plan familiar. Su deducible ya ha sido satisfecho y su límite máximo de gastos personales también podría estar cerca. Cualquier atención adicional que necesiten en los últimos meses del año tendrá el menor costo posible.
En segundo lugar, los pacientes que han estado gestionando una enfermedad crónica y finalmente han decidido abordarla. Si este año han superado el límite de su cobertura en otros servicios de salud, realizar un procedimiento en noviembre o diciembre significa que su seguro está pagando la parte contratada completa. Esperar hasta enero significa pagar primero la parte del límite de cobertura, que para la mayoría de la gente es el gasto más elevado individual en un año determinado.
¿Por qué “Solo esperen hasta enero” a menudo es el instinto equivocado?
Muchos pacientes consideran que esperar hasta el año nuevo es una opción neutra o beneficiosa. Se siente más ordenado. Año nuevo, beneficios nuevos, planificar con anticipación. En la práctica, para alguien que ya ha alcanzado el límite de gastos del año, esperar hasta enero significa:
Comienza de nuevo. Los progresos que ya haya realizado hacia el monto deducible no se transferirán.
En el nuevo año, usted paga el costo completo de los primeros varios miles de dólares en atención médica hasta que cumpla con el nuevo límite de gastos. Para la mayoría de los planes, este monto es exactamente el mismo que el del año anterior, sin que se le otorgue crédito por lo que ya pagó.
También puede perderse el máximo que se le aplica a los gastos personales si lo ha alcanzado o se ha acercado a él. Esto también restablece el valor a cero el 1 de enero.
Para un procedimiento que en noviembre habría costado unos pocos cientos de dólares en cofinanciación, esperar hasta enero puede convertir el mismo procedimiento en varios miles de dólares de gastos personales. El mismo procedimiento. El mismo proveedor. Año de plan diferente.
Hay razones legítimas para esperar. Si aún no ha alcanzado su límite de gastos y es poco probable que lo haga antes de que finalice el año, el calendario es menos importante. Si su plan cambia el 1 de enero a uno que cubre el tratamiento de forma más favorable, esperar puede tener sentido. Pero para un paciente típico con un plan estable que ya ha alcanzado su límite de gastos, esperar hasta el nuevo año suele ser la opción más cara.
La línea de tiempo que hace que la gente se pierda
Otra cosa que los pacientes suelen subestimar es cuánto tiempo tarda en programar la atención médica una vez que deciden seguir adelante. Aquí es donde las buenas intenciones de octubre se convierten en demoras en diciembre.
Una línea cronológica típica de un procedimiento mínimamente invasivo se presenta de la siguiente manera.
Consulta y ecografía. Una semana después de su primera consulta. En este momento el especialista revisará su historial médico, lo examinará y ordenará o interpretará las imágenes que confirman su diagnóstico y el plan de tratamiento.
Verificación de los beneficios. De dos a cinco días hábiles. El equipo de su proveedor contactará con su compañía de seguros para confirmar qué cubre su plan para su condición específica, qué porcentaje de su pago deberá asumir usted y qué será el costo esperado que tendrá que pagar.
Autorización previa. De una a seis semanas, dependiendo del plan. Algunos planes aprueban los pedidos de autorización previa en unos pocos días. Otros tardan un mes o más. Algunos planes requieren que se completen y documenten tratamientos conservadores, terapia física, inyecciones y ensayos de medicamentos, antes de que se apruebe el tratamiento. Si su plan requiere esto, ese tiempo debe comenzar antes de que se presente siquiera la solicitud de autorización.
Programación de procedimientos. Una vez obtenida la autorización, el propio procedimiento se programa en función de la disponibilidad del especialista. Para la mayoría de los procedimientos ambulatorios, esto puede suceder en una o dos semanas.
Sumando esto, la línea temporal realista desde el primer llamado hasta el procedimiento completado suele ser de seis a ocho semanas. Esto significa que un paciente que llama a principios de diciembre con la esperanza de recibir tratamiento antes del 31 de diciembre suele llegar demasiado tarde para el plan anual, incluso si tenía la intención de utilizar los beneficios del año en curso.
Los pacientes que llaman en octubre o principios de noviembre generalmente tienen la ventaja de tener la fecha exacta de la consulta. Los pacientes que esperan hasta diciembre suelen estar planificando el tratamiento para el año siguiente, ya sea que se den cuenta de ello o no.
¿Qué significa realmente “Cobertura por Asistencia Médica”?
Una de las áreas en las que los pacientes suelen tener dudas es entender qué significa que un especialista indique que un tratamiento está “cubierto por la aseguradora”. La cobertura no es igual a la gratuidad. Cuando un tratamiento está cubierto, significa que su aseguradora pagará su parte del costo negociado y usted pagará el resto.
La división exacta depende de tu plan. Algunos cubren el 80 por ciento del costo después de cumplir con tu franquicia, mientras que otros solo lo cubren el 70 o el 90 por ciento. Otros tienen copagos en lugar de coaseguro para ciertos servicios. Los planes HMO y los PPO suelen tener estructuras diferentes. Medicare Y Medicare Advantage tiene sus propias reglas.
La única manera fiable de saber exactamente lo que pagarás es que el equipo de tu proveedor realice una verificación de beneficios en base a tu plan específico y a tu procedimiento específico. La mayoría de las prácticas de radiología vascular e intervencionista en el área de Houston Houston, incluyendo Leg Pain and Vascular Institute, lo hacen antes de programar una intervención. El equipo contacta directamente con tu compañía de seguros, confirma la cobertura del código de la intervención, verifica dónde estás en relación con tu deducible, envía una autorización previa si es necesario y te proporciona un cálculo aproximado de los costos antes de comprometerte con algo.
Si los números no te sirven, nada avanza. Es importante preguntar al momento de llamar, ya que esto te protege de recibir una factura inesperada.
Cómo pensar en la hora de brindar cuidados propios
Algunas preguntas prácticas que deberías plantearte si estás intentando decidir si seguir adelante con el tratamiento este año o esperar hasta el próximo.
¿He alcanzado mi límite de deducción este año? Si no estás seguro, el portal de membresía de tu compañía de seguros te lo indicará. Lo mismo ocurre con las declaraciones de beneficios. O puedes llamar directamente a tu compañía de seguros y preguntar.
¿Estoy cerca del máximo de gastos personales? Si es así, el cuidado adicional que necesites este año podría costar muy poco, o incluso nada.
¿Cambiará mi plan el 1 de enero? Si cambia de plan, cambia de empleador o pasa de una cobertura privada a una de Medicare la Seguridad Social, el cálculo cambia. El plan que esté activo en la fecha de prestación de servicio es el que se aplica.
¿Cuánto tiempo tardará la verificación de beneficios y la autorización previa en mi plan? El equipo de su proveedor puede proporcionarle una estimación realista. Si su plan requiere seis semanas en promedio para su autorización, llamar a mediados de noviembre ya es demasiado tarde para una intervención en diciembre.
¿La condición está empeorando? Esta es la pregunta que más importa y la que la gente evita. Si la condición ha estado progresando de forma silenciosa, esperar unos cuantos meses tiene un coste clínico así como económico. La enfermedad venosa crónica, la artritis articular y la neuropatía periférica suelen progresar en lugar de estabilizarse cuando no se trata.
La respuesta directa, en pocas palabras
Si este año ya ha alcanzado el monto de su deducible y está considerando un tratamiento, este es el período en el que tendrá que pagarlo con el menor costo en el futuro previsible. Si no lo ha hecho y es poco probable que pueda cumplir con el requisito antes del 31 de diciembre, el momento en que lo haga será menos importante. De cualquier manera, llamar ahora para verificar sus beneficios y comprender su situación específica no cuesta nada y solo lleva unos minutos.
El error que la mayoría de las personas cometen es no pensar en ello hasta diciembre, cuando ya ha expirado el plazo. La mejor época para tener esta conversación con un especialista son octubre y noviembre, según la dirección que indique la respuesta.
Verificar tus beneficios Houston
El Dr. Bilal Anwer es un radiólogo vascular y intervencionista certificado por la Asociación Médica de los Estados Unidos (American CAQ Board of Radiology) con formación en Stanford Fellowship en el Instituto de Dolor de Piernas y Vasoesclerosis de la Universidad de Texas Southwestern Medical Center. Houston Su equipo verifica los beneficios para el paciente y maneja la autorización previa antes de programar cualquier procedimiento. Los pacientes reciben información anticipada sobre los costos previstos por su cuenta, y no existe obligación alguna de seguir adelante una vez se conozcan los números.
No es necesario que se le haga referencia para programar una consulta. Las citas en el mismo día suelen estar disponibles tanto en la ubicación de Webster como en la de Columbia Humana. Se aceptan la mayoría de los planes de seguro principales, incluidos el , el Medicare, BlueCross BlueShield Aetna el Cigna FM 1960 y United Healthcare el .
Si estás pensando en abordar un tema y quieres entender qué cubre tu plan antes de decidirte, Comienza con un chequeo de beneficios aquí.
Este artículo tiene carácter divulgativo y no constituye asesoramiento financiero, de seguros o médico. La cobertura y los gastos personales varían según el plan y el procedimiento. Confirme sus beneficios específicos con su compañía de seguros o con el equipo del médico antes de tomar decisiones sobre el tratamiento.